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济宁市因工死亡职工供养亲属登记表

作者:jnls 日期:2015-9-11 8:43:37 人气:
  

济宁市因工死亡职工供养亲属登记表

填表时间:                                                           编号:

遗属姓名

 

性别

 

出生时间

 

近期2寸免冠照片

身份证号码

 

与工亡职工关系

 

是否孤身

 

月抚恤金标准

 

起领时间

 

终止时间

 

终止原因

 

联系方式及电话

 

邮政编码

 

居住地详细地址

 

供养亲属签字及手印(右食指):

因工死亡职工情况

工亡职工

姓名

 

性别

 

身份证

号码

 

单位名称

 

参保时间

 

工亡发生时间

 

单位提交工伤认定申请时间

 

单位是否按规定缴费

 

认定时间

 

工亡认定书文号

 

供养亲属人数

 

工亡时统筹地区上年度 职工月平均工资

 

工亡前12个月平均

月缴费工资

 

用人单位意见:

 

                            

(公章)

 

 

 

经办人:                    年     月    日

社会保险事业局工伤保险科意见:

            

 

(公章)

 

经办人:              审批人:

 

复核人:                      年    月    日

                               用人单位经办人:                                                    联系电话:

                               注:此表由用人单位填写,一式三份,社保局工伤保险科两份、用人单位一份。   

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