个人独资企业年检报告书 （ 年度） 企业 名 称： （盖章） 联 系 电 话： 注 册 号： 登 记 机 关： 电 子 信 箱：
说 明 1、本年检报告书适用于依照《个人独资企业法》设立的个人独资企业和依照《私营企业暂行条例》设立的独资企业 2、年检报告书可以打印填写，也可以使用黑色或蓝黑色钢笔正楷填写，字迹应清晰工整。 3、标明“□”的选项，填写时将请在所选项的“□”内打“√ 4、“经营情况”一表中，小数点后保留一位数。 一、登 记 事 项 情 况 登记事项 | 登 记 事 项 现 状 | 企业名称 | □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： | 企业住所 | □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： | 投资人姓名 | □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： | 投资人住所 | □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： | 经 营 范 围 | □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： 企业登记前置许可证件、批准文件是否期限届满、被撤消、吊销或撤回： □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： | 经营方式 | □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： | 出 资 额 （万 元） | □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： | 出资方式 | □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： | 分支机构 | □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： | 从业人员数 | □ 与登记一致。 □ 与登记不一致。现状是： |
二、经 营 情 况 全年销售（营业）收入 | 万元 | 全年利润总额 | 万元 | 全年亏损总额 | 万元 | 全年纳税总额 | 万元 | 年末资产总额 | 万元 | 年末负债总额 | 万元 | | | |
本人确认企业提交的年检报告书所填内容属实。 投资人签名： 年 月 日 三、工商行政管理机关审查意见 年检材料受理时间 | 年 月 日 | 审 查 意 见 | 审查人签名： 年 月 日 | 营业执照 领取纪录 | 营业执照副本数 （本） | 接收人签名： 年 月 日 | 送达人签名： 年 月 日 |
企业年检指定代表或者委托代理人的证明 指定代表或者 委托代理人姓名： 联系电话：固定电话 移动电话 委托事项：□ 提交年检报告书及其它年检材料。 □ 领取加盖年检戳记后的营业执照副本。 委托权限：是否同意指定代表或者委托代理人修改年检报告书的填写错误： □ 同意 □ 不同意 指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日 （企业盖章） 年 月 日 |
